Что такое доказательная медицина? Зачем про это знать и при чём тут неработающие лекарства?
СТУДЭНЦКАЯ ДУМКА
Много ли ты знаешь о своём здоровье и о медицине? Или думаешь, что это тебе рано? В рубрике Медпросвет покажем, что вовсе не рано: будем говорить о том, как, разбираться в медицине с точки зрения студента или студентки.
Сегодня поговорим о том, как покупать только нужные лекарствах и не тратить на них половинупенсии стипендии.
Сегодня поговорим о том, как покупать только нужные лекарствах и не тратить на них половину
Начну, наверное, с маленькой истории из жизни: недавно у моего знакомого нашли достаточно серьезную болезнь. Ничего смертельного, но болезнь хроническая и требует постоянного лечения, а при его отсутствии может привести к куче очень серьёзных побочек.
Для лечения болезни с большей эффективностью обычно применяется комбинация нескольких лекарств. И действительно, врач ему назначил большой перечень из шести лекарств. Проблема: из них реальной эффективностью обладали два или три, остальные были бесполезной тратой денег.
Этот случай меня и вдохновил на написание статьи. Нет, смысл не в том, чтобы обидеть кого-то или бросить тень на врачей. Скорее - повысить медицинскую грамотность, уменьшить протекание кошельков и обеспечить всем пациентам качественное лечение, а не просто глотание сахара.
Для лечения болезни с большей эффективностью обычно применяется комбинация нескольких лекарств. И действительно, врач ему назначил большой перечень из шести лекарств. Проблема: из них реальной эффективностью обладали два или три, остальные были бесполезной тратой денег.
Этот случай меня и вдохновил на написание статьи. Нет, смысл не в том, чтобы обидеть кого-то или бросить тень на врачей. Скорее - повысить медицинскую грамотность, уменьшить протекание кошельков и обеспечить всем пациентам качественное лечение, а не просто глотание сахара.
Доказательная медицина: что это за зверь, зачем она нам нужна?
Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности.
На самом деле история медицины как науки достаточно короткая, хотя попытки лечить людей от разных болезней и травм были всегда. Примерно до XX века врачи могли оценивать эффективность лекарств исключительно по своему опыту, опыту коллег и тому, что написано в книгах. В результате у нас были лекарства из ртути, сурьмы и других ядов, повсеместно применявшиеся кровопускания и другие способы лечения (калечения) пациентов.
Но с развитием научных методов, в том числе статистических, некоторые способы лечения отбрасывались, как откровенно калечащие. Поэтому со временем шла выработка критериев: смотрели, метод терапии или лекарственное средство лечит, калечит или от него нет толку. Вот эти критерии определения эффективности и безопасности легли в основу доказательной медицины.
Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Главное отличие от медицины прошлого - в основе назначения лечения лежит не просто авторитет других ученых или личный опыт самого врача и его коллег, а объективные доказательства необходимости лекарства. А вот какие именно - рассмотрим чуть ниже.
Но с развитием научных методов, в том числе статистических, некоторые способы лечения отбрасывались, как откровенно калечащие. Поэтому со временем шла выработка критериев: смотрели, метод терапии или лекарственное средство лечит, калечит или от него нет толку. Вот эти критерии определения эффективности и безопасности легли в основу доказательной медицины.
Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Главное отличие от медицины прошлого - в основе назначения лечения лежит не просто авторитет других ученых или личный опыт самого врача и его коллег, а объективные доказательства необходимости лекарства. А вот какие именно - рассмотрим чуть ниже.
Клинические испытания 101: что и зачем?
Клиническое исследование — научное исследование с участием людей, которое проводится с целью оценки эффективности и безопасности нового лекарственного препарата или расширения показаний к применению уже известного.
Очень грубо говоря: эксперименты на людях. При этом каждый пациент может в любой момент покинуть испытание, всем участникам оплачивают участие. В основе лежит принцип информированного согласия — то есть участник соглашается, изначально зная, что в результате приема лекарственного средства у него могут проявиться побочные эффекты. В частности, в РБ клинические испытания регулируются ТКП «Надлежащая клиническая практика».
Успешное прохождение клинических испытаний - главное доказательство эффективности лекарственного средства. Встает проблема: видов клинических испытания много, и результаты разных видов исследований обладают разной степенью доказательности. Что делать?
Решение: создать пирамиду доказательности, в которой типы исследований будут ранжированы от самых недоказательных до самых крутых.
Привожу несколько вариантов этой пирамиды здесь. У всех таких вариантов будет общее: на самом верху - метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования (про эти исследования подробнее дальше), в самом низу - доклинические испытания на животных (хотя обычно они не включаются в пирамиду), отчеты о конкретных случаях и мнения конкретных экспертов.
Я не буду останавливаться на всех видах исследований из пирамид. Подробнее взглянем на РКИ, метаанализы и мои любимые отчеты о конкретных случаях.
Снова повторю: отдельные истории болезни лежат где-то у основания пирамиды доказательности! Аргумент "Вот мне *лекарство Х* помогло!" вообще не доказателен и не имеет ничего общего с наукой. Чаще всего в таких случаях связывается два события: прием препарата Х и последующее облегчение самочувствия. Но то, что облегчение произошло после глотания белой таблетки, не означает, что таблетка сделала хорошо.
Очень грубо говоря: эксперименты на людях. При этом каждый пациент может в любой момент покинуть испытание, всем участникам оплачивают участие. В основе лежит принцип информированного согласия — то есть участник соглашается, изначально зная, что в результате приема лекарственного средства у него могут проявиться побочные эффекты. В частности, в РБ клинические испытания регулируются ТКП «Надлежащая клиническая практика».
Успешное прохождение клинических испытаний - главное доказательство эффективности лекарственного средства. Встает проблема: видов клинических испытания много, и результаты разных видов исследований обладают разной степенью доказательности. Что делать?
Решение: создать пирамиду доказательности, в которой типы исследований будут ранжированы от самых недоказательных до самых крутых.
Привожу несколько вариантов этой пирамиды здесь. У всех таких вариантов будет общее: на самом верху - метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования (про эти исследования подробнее дальше), в самом низу - доклинические испытания на животных (хотя обычно они не включаются в пирамиду), отчеты о конкретных случаях и мнения конкретных экспертов.
Я не буду останавливаться на всех видах исследований из пирамид. Подробнее взглянем на РКИ, метаанализы и мои любимые отчеты о конкретных случаях.
Снова повторю: отдельные истории болезни лежат где-то у основания пирамиды доказательности! Аргумент "Вот мне *лекарство Х* помогло!" вообще не доказателен и не имеет ничего общего с наукой. Чаще всего в таких случаях связывается два события: прием препарата Х и последующее облегчение самочувствия. Но то, что облегчение произошло после глотания белой таблетки, не означает, что таблетка сделала хорошо.
Почему лекарство могло улучшить самочувствие, при этом не имея собственной терапевтической активности:
Эффект плацебо;
Приём совпал с естественным улучшением симптоматики и выздоровлением;
Подействовали другие лекарства, которые принимались параллельно и т.д.
Рандомизированные контролируемые исследования как "золотой стандарт" современной медицины
Если быть полностью точной, то полное название звучит как «Рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое мультицентровое исследование». В XXI веке является золотым стандартом клинического испытания. Для того, чтобы лекарство могло идти в первом ряду назначений при конкретной болезни, по нему такие испытания должны быть. В дальнейшем я весь этот термин буду сокращать как РКИ.
Прежде чем разбирать каждое слово в этом очень длинном названии в логическом порядке, надо сказать два слова про эффект плацебо:
Эффект плацебо - это когда от самого факта примера таблеточки улучшается самочувствие.
При этом совсем не обязательно, чтобы у самой таблеточки была своя активность — для проявления этого эффекта достаточно упорной веры пациента в то, что ему от приема лекарства станет лучше. Плацебо эффект НЕ излечивает причины заболеваний - он только их маскирует, и то - температуру не снимет. Чем больше в симптоме психического компонента - тем лучше работает эффект плацебо. Есть также и обратный эффект - ноцебо, когда пациент ожидает что при приеме лекарства ему станет хуже - и так и происходит.
Прежде чем разбирать каждое слово в этом очень длинном названии в логическом порядке, надо сказать два слова про эффект плацебо:
Эффект плацебо - это когда от самого факта примера таблеточки улучшается самочувствие.
При этом совсем не обязательно, чтобы у самой таблеточки была своя активность — для проявления этого эффекта достаточно упорной веры пациента в то, что ему от приема лекарства станет лучше. Плацебо эффект НЕ излечивает причины заболеваний - он только их маскирует, и то - температуру не снимет. Чем больше в симптоме психического компонента - тем лучше работает эффект плацебо. Есть также и обратный эффект - ноцебо, когда пациент ожидает что при приеме лекарства ему станет хуже - и так и происходит.
1
Плацебо-контралируемое
Всех участвующих пациентов делят на две группы, одна из получает лечение лекарством, эффективность которого мы пытаемся проверить, а вторая получает плацебо. Такое исследование необходимо для оценки реальной активности лекарства - если эффективность лечения в двух группах будет одинаковой, значит у исследуемого лекарства нет терапевтической активности - а зачем такое лекарство?
Иногда применение плацебо в исследованиях недопустимо по этическим соображениям, но оценивать эффективность нового лекарства по чему-то надо. Что делать? В таких исследованиях вместо плацебо используется уже использующееся в клинической практике лекарство, и именно с его эффективностью сравнивается эффективность нового лекарства.
Иногда применение плацебо в исследованиях недопустимо по этическим соображениям, но оценивать эффективность нового лекарства по чему-то надо. Что делать? В таких исследованиях вместо плацебо используется уже использующееся в клинической практике лекарство, и именно с его эффективностью сравнивается эффективность нового лекарства.
2
Рандомизированное
Такое исследование описывает случайный принцип распределения пациентов по группам, и необходимо для чистоты эксперимента (описаны случаи, когда при не рандомизированном распределении учёные в группу плацебо отправляли пациентов с более легкими формами болезни, а в группу плацебо - более тяжелыми. Конечно, выздоровлений будет больше в первой группе, что создаст иллюзию эффективности лекарства.
3
Двойное-слепое
Это означает, что ни пациенты, ни врачи не знают, кто получает исследуемое вещество, а кто - плацебо. Необходимо для чистоты эксперимента, чтобы не соблазнять участников-пациентов желанием "помочь" ученым, сказав то что они хотят услышать, и чтобы ученые, оценивающие результаты лечения, описывали свои наблюдения максимально объективно, не утаивая неудобных данных.
4
Мультицентровое
Такой способ означает, что исследование проводится больше чем на одной клинической базе: часто в разных странах. Это необходимо для проверки отдельных групп ученых и обеспечения максимально правдивого результата. Плюс мультицентровость позволяет увеличить размер выборки, а обычно чем больше выборка - тем более достоверные результаты получаются.
Зачем нужны все эти сложности? Для обеспечения максимально правдивого результата и для того, чтобы на рынок выходили только лекарства с доказанной эффективностью.
Зачем нужны все эти сложности? Для обеспечения максимально правдивого результата и для того, чтобы на рынок выходили только лекарства с доказанной эффективностью.
Метаанализы: лучшее доказательство
Метаанализы объединяют результаты нескольких клинических испытаний различных групп, годов и мест проведения, проводят общую статистическую обработку, сравнивают, объединяют результаты и представляют свои заключения.
Разумеется, качественный метаанализ можно получить только при условии взятия для анализа изначально качественных РКИ. Именно метаанализы остаются самым лучшим оружием в арсенале доказательного врача, и во многом именно на них основаны клинические рекомендации и протоколы лечения.
В зависимости от качества и количества исследований в пользу эффективности лекарства, лекарствам можно присвоить различные степени доказательности:
Разумеется, качественный метаанализ можно получить только при условии взятия для анализа изначально качественных РКИ. Именно метаанализы остаются самым лучшим оружием в арсенале доказательного врача, и во многом именно на них основаны клинические рекомендации и протоколы лечения.
В зависимости от качества и количества исследований в пользу эффективности лекарства, лекарствам можно присвоить различные степени доказательности:
- Класс I\ Уровень А: эффективность подтверждена большими РКИ и метаанализами
- Класс II\ Уровень В: оценка эффективности основана на РКИ с небольшими выборками участников..
- Класс III\ Уровень С: есть нерандомизированные клинические исследования.
- Класс IV\ Уровень D: консенсус группы экспертов, клинических испытаний нет или они низкого качества. .
Фуфломицины
Фуфломицином называется любое лекарство, чья терапевтическая активность не отличается от плацебо. Эти лекарства не показали свою эффективность в нормальных клинических испытаниях, или даже наоборот - показали неэффективность. В чем проблема с ними?
Спойлер: на самом деле глицин из таблетки не проходит через барьер между кровью и мозгом, как следствие - не может оказывать никакого действия на память. Любое улучшение, которое наступало, было результатом того самого эффекта плацебо.
- Они стоят денег
- Пациенты могут заменять ими нормальные лекарства, и как следствие доводить изначально простое заболевание до тяжёлых осложнений.
Спойлер: на самом деле глицин из таблетки не проходит через барьер между кровью и мозгом, как следствие - не может оказывать никакого действия на память. Любое улучшение, которое наступало, было результатом того самого эффекта плацебо.
Как отличить нормальное лекарство от фуфломицина
1. К фуфломицинам относятся целые группы лекарств. Если вы видите одно из этих слов в инструкции (пожалуйста читайте инструкции!), это повод задуматься о приеме лекарства: гомеопатия, ноотропы, иммуностимуляторы. Инструкции онлайн можно найти здесь и здесь
a. Гомеопатия: если очень кратко, одна из центральных идей гомеопатии заключается в том, что чем меньшие концентрации лекарственного вещества используются, тем лучше. Процесс разведения с параллельным встряхиванием гомеопаты называют потенцированием. Потенцирование - это реальный научный термин, но в нормальный фармакологии он обозначает тип лекарственного взаимодействия, при котором эффект от одновременного применения нескольких лекарств значительно больше суммы эффектов каждого препарата, применённого по отдельности в той же дозе. Вернемся к гомеоПатии и взглянем на одно из самых популярных "лекарств" - Оциллококцинум. Концентрация действующего вещества - 200С, то есть 1x10(-400 степени). Если бы во всей вселенной была одна молекула действующего вещества, это соответствовало бы разведению 40С. 200С соответствует одной молекуле в 10(320 степени) Вселенных. Вероятность того, что хоть в одном шарике в упаковке есть хотя бы одна молекула действующего вещества ожидаемо стремится к нулю. Как лекарство, в котором нет действующего вещества, может лечить? Хороший вопрос. Исследования показывают, что не может, как и вся гомеопатия.
b. Ноотропы: в теории, данная группа лекарств должна улучшать мозговое кровообращение. На практике доказательная база абсолютного большинства ноотропов очень слабая, на грани с несуществующей. В ЕС и США про них не знают, в рекомендации и протоколы лечения они не входят.
c. Иммуномодуляторы используются как профилактика простудных заболеваний. В большинстве своем для этой группы доказана неэффективность (витамин С и препараты эхинацеи не помогают в профилактике простуды, интерфероны и их индукторы при ОРВИ тоже бесполезны). Многие иммуномодуляторы зарегистрированы только в странах бывшего СССР, в ЕС и США их не знают и не используют. Лучшее лечение при простуде - парацетамол для снижения температуры, теплый плед, много жидкости и периодические проветривания.Лекарств, доказано способствующих профилактике ОРВИ, нет.
2. Воспользоваться инструкцией Купрума по пробиванию выписанного или рекомендованного лекарства. Здесь собраны все сайты, которые могут пригодиться интересующемуся пациенту: от Расстрельного списка препаратов до сайта Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (англ. FDA). У них, как и в Евросоюзе, очень строгие требования к доказательствам эффективности. Если нет упоминаний об использовании лекарства в США и ЕС, это повод задуматься. На постсоветском пространстве требования к доказательности ниже, к тому же часть фуфломицинов нам досталась по наследству от СССР.
a. Гомеопатия: если очень кратко, одна из центральных идей гомеопатии заключается в том, что чем меньшие концентрации лекарственного вещества используются, тем лучше. Процесс разведения с параллельным встряхиванием гомеопаты называют потенцированием. Потенцирование - это реальный научный термин, но в нормальный фармакологии он обозначает тип лекарственного взаимодействия, при котором эффект от одновременного применения нескольких лекарств значительно больше суммы эффектов каждого препарата, применённого по отдельности в той же дозе. Вернемся к гомеоПатии и взглянем на одно из самых популярных "лекарств" - Оциллококцинум. Концентрация действующего вещества - 200С, то есть 1x10(-400 степени). Если бы во всей вселенной была одна молекула действующего вещества, это соответствовало бы разведению 40С. 200С соответствует одной молекуле в 10(320 степени) Вселенных. Вероятность того, что хоть в одном шарике в упаковке есть хотя бы одна молекула действующего вещества ожидаемо стремится к нулю. Как лекарство, в котором нет действующего вещества, может лечить? Хороший вопрос. Исследования показывают, что не может, как и вся гомеопатия.
b. Ноотропы: в теории, данная группа лекарств должна улучшать мозговое кровообращение. На практике доказательная база абсолютного большинства ноотропов очень слабая, на грани с несуществующей. В ЕС и США про них не знают, в рекомендации и протоколы лечения они не входят.
c. Иммуномодуляторы используются как профилактика простудных заболеваний. В большинстве своем для этой группы доказана неэффективность (витамин С и препараты эхинацеи не помогают в профилактике простуды, интерфероны и их индукторы при ОРВИ тоже бесполезны). Многие иммуномодуляторы зарегистрированы только в странах бывшего СССР, в ЕС и США их не знают и не используют. Лучшее лечение при простуде - парацетамол для снижения температуры, теплый плед, много жидкости и периодические проветривания.Лекарств, доказано способствующих профилактике ОРВИ, нет.
2. Воспользоваться инструкцией Купрума по пробиванию выписанного или рекомендованного лекарства. Здесь собраны все сайты, которые могут пригодиться интересующемуся пациенту: от Расстрельного списка препаратов до сайта Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (англ. FDA). У них, как и в Евросоюзе, очень строгие требования к доказательствам эффективности. Если нет упоминаний об использовании лекарства в США и ЕС, это повод задуматься. На постсоветском пространстве требования к доказательности ниже, к тому же часть фуфломицинов нам досталась по наследству от СССР.
Что ещё почитать на тему доказательной медицины:
- Пётр Талантов «0.05. Доказательная медицина» - прекрасная научно-популярная книга о положении дел в современной медицине. Рассказывает про то, как мы сюда пришли и какие сейчас есть проблемы.
- Саймон Сингх «Ни кошелька, ни жизнь: нетрадиционная медицина под следствием - с позиции доказательной медицины рассматриваются четыре популярных практики альтернативной медицины: иглоукалывание, остеопатия, гомеопатия и фитотерапия. Что чудесно - в том числе разбираются исследования, показавшие их эффективность. Спойлер; чаще всего в итоге обнаружилось, что с исследованиями что-то не так.
- «История шарлатанства» - искрометно написанная книга с кратким обзором прошлого медицины. Напрямую не связана с доказательной медициной, но заставляет ценить то, что у нас есть сейчас. Раньше было хуже.
Будьте здоровы, носите маски, держите социальную дистанцию, а уж если заболеете - лечитесь только работающими лекарствами.
13:52 / 25 мая 2021 / Лейла
